De Belgische overheid geanalyseerd: de Gezondheidszorg

Dit is deel 3 in een reeks van vier.

De verkiezingen van mei 2019 komen eraan. Dat betekent ook weer allerlei discussies over de Belgische overheidsuitgaven. De oproep om te besparen is dan nooit ver weg. In deze reeks tracht ik duidelijk te maken binnen welk kader besparingen al dan niet zouden kunnen plaatsvinden. . Om goed te kunnen vergelijken, worden de Belgische uitgaven vergeleken met 7 andere Europese landen: de vier buurlanden Frankrijk, Nederland, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, en drie landen uit het noorden, zijnde Denemarken, Zweden en Finland.

De tweede belangrijkste uitgavenpost van de overheid is de gezondheidszorg (na de uitgaven aan sociale bescherming). Ook in dit domein is het belangrijk om zowel de overheidsuitgaven als de privé-uitgaven te bekijken. Gezondheidszorg is, samen met sociale bescherming, namelijk een domein waar solidariteit doorgaans erg belangrijk wordt geacht. Iedereen moet dezelfde, hoogstaande medische zorg kunnen krijgen, ongeacht zijn of haar inkomen. Als de overheidsuitgaven in een bepaald land met een goede gezondheidszorg veel lager zouden zijn dan in België, dan is het verleidelijk om te stellen dat er in België nog een groot besparingspotentieel is. Maar wat als de lage overheidsuitgaven in dat land enkel mogelijk zijn, omdat de burger er veel uit eigen zak moet betalen, waardoor de toegankelijkheid voor mensen met een laag inkomen in het gedrang komt?

De onderstaande grafiek geeft dan ook de totale gezondheidsuitgaven in 2017, onderverdeeld in de publieke uitgaven door de overheid enerzijds, en wat de burger vrijwillig uitgeeft aan bijkomende zorgverzekering en wat niet terugbetaald wordt anderzijds. België zit met 10 procent van het BBP aan gezondheidszorg opnieuw in de middengroep, samen met Nederland en Denemarken. Zweden, Duitsland en Frankrijk geven (ruim) 1 procent van het BBP meer uit aan gezondheidszorg. Die meeruitgaven komen van de overheid en niet van de burger. Indien de Belgische overheidsuitgaven op hetzelfde niveau zouden zitten als in Duitsland, zou de Belgische overheid 7,6 miljard euro meer uitgeven aan gezondheidszorg.

Het persoonlijk aandeel, namelijk wat de Belgisch burger rechtstreeks betaalt, is ongeveer 21 procent van de totale uitgaven, tegenover 79 procent dat de overheid financiert. Behalve in Finland en het VK, ligt het persoonlijke aandeel in België hoger dan in de andere landen. Let wel, op basis van deze statistieken kan je niet met zekerheid concluderen dat het persoonlijke aandeel in België te hoog is. Het is namelijk ook belangrijk wélk aandeel patiënten zelf moeten betalen. Als het over levensbedreigende aspecten gaat, dan is dat niet aangewezen. Gaat het echter om minder levensnoodzakelijk zaken, zoals bijvoorbeeld plastische chirurgie of de voorkeur voor een eenpersoonskamer, dan is het misschien net wél een goede zaak dat dit zelf wordt gefinancierd in plaats van via een solidariteitsmechanisme.

Net zoals bij de pensioenuitgaven, mag ook in de gezondheidszorg verwacht worden dat de overheidsuitgaven de komende decennia zullen stijgen; de Vergrijzingscommissie schat een toename van 1,5 procent van het BBP tegen 2030.

In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, komt dit niet zozeer door de vergrijzing, maar veeleer door de technologische innovatie. Meer en betere geneesmiddelen en medische technieken zullen ervoor zorgen dat we in de toekomst nog meer mensen en aandoeningen zullen kunnen behandelen. Er wordt verwacht dat het feit dat mensen ouder worden een veel minder sterke factor is in de stijging van de overheidsuitgaven in de gezondheidszorg. Het is wel zo dat ouderen meer zorgkosten hebben, maar dat is vooral op het einde van het leven, ongeacht of je nu sterft op 75 of 85 jaar. Wat betreft de chronische aandoeningen zal de vergrijzing wellicht wel voor een toename zorgen.

De verwachting van stijgende uitgaven in de gezondheidszorg is dan goed nieuws. Het wijst erop dat we steeds meer mensen beter kunnen helpen. Dat zijn onmiskenbaar baten en die zullen de kosten zonder twijfel ruimschoots overtreffen.

Efficiënte gezondheidszorg

Toch weerklinkt vaak de roep dat er bijkomende efficiëntiewinsten mogelijk zijn in de gezondheidszorg. De vraag is hoe die kunnen gedetecteerd worden. Bovendien is het moeilijk hard te maken dat het efficiëntievraagstuk aan de oorzaak ligt van stijgende gezondheidsuitgaven. Dat zou dan moeten betekenen dat de efficiëntie achteruit gaat. Daar zijn echter geen aanwijzingen voor.

Het meten van prestaties in de gezondheidszorg is overigens niet zo eenvoudig. Het gaat immers niet enkel over kwaliteit, maar ook over toegankelijkheid. Een democratische maatschappij zal een systeem verkiezen dat voor iedereen goede, maar geen topkwaliteit levert tegenover een systeem dat wel topkwaliteit aflevert, maar enkel voor de rijken.

De Euro Health Consumer Index kan beschouwd worden als een index die zo goed mogelijk de kwaliteit probeert te meten vanuit het standpunt van de consument. De index bestaat al meer dan 10 jaar. Ook de Belgische gezondheidszorg wordt gemeten en heeft tegenover 2009 een sterke verbetering doorgemaakt. De onderstaande grafiek geeft voor de 8 beschouwde landen de indexwaarde. Het maximum dat kan behaald worden is 1000. In 2018 zijn een aantal criteria strenger geworden.

Health Consumer Powerhouse, de Zweedse denktank die de index ontwikkelde, beschouwt een land als zeer goed wanneer het meer dan 800 punten scoort. Alle beschouwde landen, behalve Duitsland en zeker het VK, zitten in 2018 op of boven dat niveau. België scoort met 849 punten meer dan behoorlijk. Enkel Nederland doet het duidelijk nog beter. België doet het dus zeer goed, maar kan nog beter. Zo is er het geneesmiddelengebruik dat, zonder duidelijke medische reden, gevoelig hoger ligt dan elders.

Geestelijke gezondheidszorg

Een andere belangrijk pijnpunt is de geestelijke gezondheidszorg. Van de acht beschouwde landen heeft België de hoogste graad zelfdodingen. Eén op zes Belgen heeft een probleem met de geestelijke gezondheidszorg. Die ondermaatse geestelijke gezondheidszorg heeft een grote impact, menselijk en economisch. De Oeso schat dat depressies, angststoornissen en andere geestelijke aandoeningen in België een kost veroorzaken van 5,1 procent van het BBP. Dat is 23 miljard euro.

Nochtans is daar meer en meer iets aan te doen. De voorbije decennia is er een enorme wetenschappelijke vooruitgang in de geestelijke gezondheidszorg. Veel beter dan vroeger weet men nu welke therapieën werken en welke niet. Zo is Finland er bijvoorbeeld in geslaagd om het erg hoge aantal zelfdodingen in de jaren ’90 zowat te halveren.

De financiering van de geestelijke gezondheidszorg is erg versnipperd in België. Erg goed weten we het niet, maar op basis van oudere cijfers wordt het aandeel geschat op 6 procent van de totale uitgaven aan gezondheidszorg, wat neerkomt op 0.6 procent van het BBP. Dat is minder dan 3 miljard euro.

In België worden die schaarse middelen bovendien bovenmatig gespendeerd aan psychiatrische bedden en minder aan de eerstelijnszorg van de geestelijke gezondheidszorg. Langdurige opnames zijn erg duur, terwijl de wachtlijsten voor therapeuten lang zijn. Deze mismatch zorgt voor menselijke drama’s en hoge maatschappelijke kosten. Om hieraan tegemoet te komen heeft de wetgever via het zogenaamde ‘artikel 107’ van de ziekenhuiswet toegelaten om middelen van psychiatrische bedden in te zetten voor innovatieve diensten, door bijvoorbeeld geestelijke gezondheidszorg thuis aan te bieden. Maar zoals De Morgen hierover eerder al berichtte, is die verschuiving nog zeer beperkt en blijft dat in handen van de psychiatrische ziekenhuizen.

Meer middelen naar de geestelijke gezondheidszorg en een shift naar de eerstelijnszorg zijn dan ook belangrijke maatregelen voor de toekomst. Dat zal de overheidsuitgaven wellicht doen stijgen, maar het zal zichzelf terugbetalen in termen van welvaart en welzijn.

In DeMorgen verscheen er een redactioneel stuk op basis van deze analyse.

De Belgische overheid geanalyseerd: Sociale Zekerheid

Dit is deel 2 in een reeks van vier.

De verkiezingen van mei 2019 komen eraan. Dat betekent ook weer allerlei discussies over de Belgische overheidsuitgaven. De oproep om te besparen is dan nooit ver weg. In deze reeks tracht ik duidelijk te maken binnen welk kader besparingen al dan niet zouden kunnen plaatsvinden. . Om goed te kunnen vergelijken, worden de Belgische uitgaven vergeleken met 7 andere Europese landen: de vier buurlanden Frankrijk, Nederland, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, en drie landen uit het noorden, zijnde Denemarken, Zweden en Finland.

De uitgaven voor sociale bescherming zijn veruit de grootste uitgavenpost van een overheid. Dat geldt niet enkel voor België maar voor nagenoeg alle ontwikkelde landen. Sociale bescherming behelst dan ook belangrijke elementen an de sociale zekerheid, zoals pensioenen, werkloosheid, ziekte- en invaliditeitsuitkeringen en kinderbijslag. De gezondheidszorg valt daar volgens de rekeningen van Eurostat en de Oeso buiten en wordt in een volgend deel behandeld.

In de periode 2001 tot 2015 stegen de bruto overheidsuitgaven voor sociale bescherming in België met 3,7 procent van het BBP. Vooral na de financiële crisis stegen deze uitgaven in termen van het BBP fors: tussen 2007 en 2009 was de stijging 2,6 procent van het BBP. Dat is te verklaren doordat de sociale uitgaven eerder stijgen als de economie erop achteruit gaat. Dat is ook te zien in andere landen. Na een crisis zou je verwachten dat deze uitgaven terug dalen, maar dat is niet gebeurd in België en de meeste andere landen. De economie bleef immers slabakken. Enkel Duitsland en Zweden, en later het VK, zijn er in geslaagd om tegen 2015 de sociale uitgaven terug op hetzelfde niveau te krijgen als vóór de crisis.

De bijgaande figuur geeft de bruto sociale overheidsuitgaven in 2015, opgedeeld in een aantal subcategorieën. België zit met 21 procent sociale uitgaven in de middenmoot, net tussen Zweden en Denemarken in. Frankrijk en zeker Finland staan bovenaan. Uit de gegevens blijkt dat de pensioenen veruit de grootste uitgavenpost zijn. Overheden geven hieraan vaak 10 procent van het BBP of meer, behalve het VK en Nederland. De andere subcategorieën betreffen de uitgaven voor werkloosheid en arbeidsmarktbeleid, ziekte en invaliditeitsuitkeringen, en kinderbijslag, die echter een pak lager liggen.

Overheid en privésector

Wat opvalt zijn de lage overheidsuitgaven die de Nederlandse overheid geeft aan sociale bescherming: in 2015 was dat goed voor 15 procent van het BBP, ruim 6 procent minder dan België. Maar dat is in grote mate te verklaren door een grondig andere organisatie van het systeem, waarbij de privésector een veel belangrijkere rol inneemt. Zo moet de Nederlandse werknemer verplicht een bedrag betalen aan privé-pensioenverzekeraars, bovenop de verplichte bijdragen aan de overheid. Er wordt ook nog een flink bedrag vrijwillig opgelegd.

Ook daarover heeft de Oeso een aantal cijfers verzameld. De onderstaande figuur geeft de totale bruto uitgaven aan sociale bescherming in 2015, dus zowel door de overheid als door de privésector. Onmiddellijk valt op dat de privésector in het VK en Nederland een groot aandeel heeft in de sociale uitgaven. In Nederland was dit goed voor bijna 7 procent van het BBP, waarvan het grootste deel voor pensioenen. Nederland geeft dan in totaal 22 procent aan sociale bescherming, tegenover de 22,7 procent in België. De uitgavenkloof tussen Nederland en België daalt zo van 6 naar 0,7 procent van het BP.

Als de totale sociale uitgaven bekeken worden, zakt België bovendien een plaatsje naar beneden, omdat ook Zweden een relatief groot aandeel van de sociale bescherming via de privésector laat gebeuren. Ook in Zweden betreft dit vooral de pensioenen.

 

Stijgende pensioenuitgaven

De totale pensioenuitgaven in België zitten in de middenmoot in deze selectie van landen. Hierop besparen is dan wellicht niet makkelijk. Bovendien is de vergrijzingsgolf nog in volle gang en zal deze nog tot 2040 in kracht toenemen. De Vergrijzingscommissie verwacht dat de pensioenuitgaven door de overheid al in 2025 met bijna 1 procent van het BBP zullen stijgen. Tegen 2040 komt er dan nog eens ruim 1 procent van het BBP bij. En in deze cijfers zitten de verhogingen van de pensioenleeftijd tot 67 jaar reed ingecalculeerd. Zonder die verhogingen zullen de overheidsuitgaven nóg 1 procent van het BBP hoger uitvallen. De toekomstige pensioenuitgaven door de overheid zullen de komende jaren dus blijven stijgen. Enkel als de overheid elders bespaart op haar uitgaven, zullen de totale overheidsuitgaven blijven stijgen.

De vraag is of er in de sociale bescherming op de andere, weliswaar kleinere posten kan bespaard worden. Er zijn de uitgavenposten van ziekte- en invaliditeitsuitkeringen, kinderbijslag, werkloosheiduitkeringen en wonen. Maar ook op die posten zit België nooit vooraan in het peloton van de overheidsuitgaven. Dat betekent niet dat er geen besparingen mogelijk zijn. Zo verwacht de vergrijzingscommissie een daling in de werkloosheidsuitgaven, en zijn de uitgaven in de ziekte en invaliditeit aan de hoge kant. Maar die posten zijn waarschijnlijk te klein om de stijgende pensioenuitgaven te kunnen compenseren. En het is in ieder geval niet zo dat de Belgische overheden veel meer uitgeven dan de andere beschouwde landen.

Hoe effectief is de sociale bescherming?

De volgende figuur geeft de evolutie van de armoedegraad in België, opgedeeld volgens drie leeftijdscategorieën. Hieruit blijkt dat de armoede bij de 65-plussers gedaald is. In 2006 bevond zich nog meer dan 16 procent van de 65-plussers in armoede. Tien jaar later is dat gezakt tot 8,2 procent. Ik heb dit voorgelegd aan Wim Van Lancker (KULeuven) en hij zoekt de verklaring in grote mate bij de tweeverdieners. De gepensioneerden zitten meer en meer in gezinnen waar twee mensen gewerkt hebben en die dus beide pensioenen kunnen combineren, waardoor hun gezamenlijk inkomen hen -meer dan vroeger- boven de armoedegrens tilt. Daarbovenop zijn er ook de maatregelen uit het Generatiepact van 2006 die vooral de laagste pensioenen verhoogd hebben.

Die gunstige evolutie wat armoede betreft is echter niet te zien bij kinderen en jongeren tot 26 jaar, noch bij de middengroep tussen 26 en 65 jaar. De kinder- en jongerenarmoede is in België tijdens dezelfde periode gestegen van iets minder dan 10 procent in 2004 naar iets boven 12 procent in 2016. De armoede bij kinderen jongeren dan 18 jaar ligt zelfs nog iets hoger. En dat ondanks alle politieke beloften van de laatste tien jaar om de kinderarmoede fors te verminderen. Het is niet zo dat België hiermee extreem slecht scoort. Ook onze buurlanden hebben gelijkaardige cijfers voor kinderarmoede. Enkel Denemarken en Finland scoren echt goed wat betreft kinderarmoede met percentages lager dan 5 procent.

Opvallend in de huidige verkiezingscampagne is wel dat verschillende politieke partijen de focus leggen op het verhogen van de laagste pensioenen, terwijl er nauwelijks aandacht gaat naar de gestegen kinderarmoede. Op basis van deze cijfers zou dat net omgekeerd moeten zijn: de prioriteit moet gaan naar kinderarmoede. Dat hoeft niet noodzakelijk veel te kosten: een meer op kinderarmoede gerichte besteding van de kinderbijslag, ruim 9 miljard euro per jaar, zou al heel wat kunnen doen om deze onrechtvaardige situatie te verbeteren.

De Morgen schreef een redactioneel stuk op basis van bovenstaande analyse.

De Belgische overheid geanalyseerd: Economische Zaken

Dit is deel 1 in een reeks van vier.

De verkiezingen van mei 2019 komen eraan. Dat betekent ook weer allerlei discussies over de Belgische overheidsuitgaven. De oproep om te besparen is dan nooit ver weg. In deze reeks tracht ik duidelijk te maken binnen welk kader besparingen al dan niet zouden kunnen plaatsvinden. . Om goed te kunnen vergelijken, worden de Belgische uitgaven vergeleken met 7 andere Europese landen: de vier buurlanden Frankrijk, Nederland, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, en drie landen uit het noorden, zijnde Denemarken, Zweden en Finland.

De eerste grote uitgavenpost die geanalyseerd wordt is Economische Zaken. In 2017 was deze post goed voor 6,3 procent van het BBP. En in tegenstelling tot de andere uitgavenposten is België wat betreft Economische Zaken wél duidelijk een buitenbeentje.

In geen enkel van de beschouwde landen geeft de overheid hier zoveel uit als België. Bovendien is dat niet altijd het geval geweest, zoals de onderstaande grafiek toont. In 2001 waren de Belgische overheidsuitgaven met 4,6 procent van het BBP weliswaar al relatief hoog, maar ook Duitsland, Finland en Frankrijk hadden gelijkaardige uitgaven. En Nederland was toen koploper met 5,1 procent van het BBP.

De voorbije jaren zijn deze overheidsuitgaven in België fors gestegen, tot 6,3 procent van het BBP in 2017. Frankrijk kende een gelijkaardige stijging, tot iets onder 6 procent. Daarna volgt er een kloof met het eerstvolgende land. Duitsland en Nederland zitten ruim onder de 4 procent. Dat is een verschil met België van 2 tot 3 procent van het BBP of omgerekend naar de Belgische economie een verschil van 9 tot 13 miljard euro. Dat zijn enorme bedragen.

 

Openbaar Vervoer

De onderstaande figuur geeft een opdeling van de overheidsuitgaven in subcategorieën. Voor bijna alle landen zijn de uitgaven aan transport, vooral openbaar vervoer, het grootste gedeelte van de uitgaven aan Economische Zaken. De Belgische overheden speneren 2,4 procent van het BBP, waardoor het enkel Zweden moet laten voorgaan.

Er zijn bij de Oeso maar beperkte cijfers beschikbaar over de verdeling van deze uitgaven tussen wegenverkeer en openbaar vervoer. Op basis van wat ik gevonden heb, blijkt dat België weinig aan wegeninfrastructuur uitgeeft: onderhoud en investeringen zouden slechts 0.3 procent van het BBP bedragen, terwijl dat in de vijf andere landen waarvoor er gegevens zijn minstens 0.5 procent van het BBP is. Dat is opvallend. Er zou dan in België een pak meer middelen naar openbaar vervoer moeten gaan dan in andere landen. Als deze cijfers kloppen is het dan ook moeilijk om hard te maken dat het openbaar vervoer te weinig middelen zou krijgen.

In Nederland zijn de overheidsuitgaven aan vervoer overigens met 0.4 procent van het BBP gedaald tegenover 2001.

Subsidies

Maar het meest opvallende zijn de Belgische overheidsuitgaven aan algemene economische zaken. België spendeert hieraan 3,2 procent van het BBP, bijna het dubbele van het tweede land in het rijtje. Het is vooral ook hierdoor dat de overheidsuitgaven aan economische zaken zo sterk gestegen zijn: in 2001 was deze subcategorie nog goed voor 1,6 procent van het BBP. In 2017 is dat verdubbeld naar 3,2 procent.

Het is niet zo moeilijk om na te gaan wat er achter deze stijging zit. Het zijn vooral de subsidies die sterk gestegen zijn. Dat is een politiek die gestart is onder de tweede regering van Verhofstadt.

Dat is ook te zien op onderstaande figuur. Deze gegevens komen van Ameco, een databank van de Europese commissie. Deze figuur toont duidelijk de start van de stijging in 2005 en die bleef doorlopen tot 2011 om dan rond de 3,5 procent te blijven hangen. Ook in Frankrijk stegen de subsidies, echter pas in 2013, en tot een minder hoog niveau. Bovendien wordt verwacht dat de subsidies in 2020 sterk gaan dalen.

Als men op de overheidsuitgaven wil besparen dan zijn de erg hoge overheidssubsidies een goede kandidaat. Door een halvering van de overheidssubsidies zal de overheid makkelijk 1,75 procent van het BBP -dat is bijna 8 miljard euro- kunnen besparen en dan zitten we nog in de kopgroep van landen met de hoogste subsidies.

Op die manier kan het begrotingstekort, dat voor 2019 geschat wordt op ongeveer 8 miljard euro, makkelijk gedicht worden, zou je denken. Het probleem is echter dat het grootste deel van de stijgende subsidies gerichte belastingkortingen aan bedrijven betreft, vaak onder de vorm van loonsubsidies. Die gerichte belastingkortingen moeten wel degelijk als overheidsuitgaven geboekt worden, omdat de overheid hiermee beleid voert en tussenkomt in het economische proces.

Als je die gerichte belastingkortingen zou afschaffen, dan komt dat neer op een belastingverhoging. Terwijl die belastingkortingen net gegeven zijn om de hoge belastingen op onder meer arbeid te verlichten.

Bovendien zijn de loonsubsidies niet zelden uit sociale overwegingen beslist. Uit cijfers van de Centrale Raad voor het Bedrijfsleven blijkt dat ploegen- en nachtarbeid en overuren in 2017 in totaal voor 1,6 miljard euro loonsubsidies kregen (dus een gerichte belastingkorting). De dienstencheques werden voor 1,7 miljard euro gesubsidieerd. Verder gaat er nog een klein miljard naar de sociale Maribel om tewerkstelling in voornamelijk de non-profitsector te stimuleren en gaat er telkens ongeveer een half miljard naar onderzoek en ontwikkeling en naar de beschutte werkplaatsen. Die vijf domeinen zijn samen al goed voor ruim 5 miljard aan loonsubsidies, of ongeveer 1,2 procent van het BBP. In totaal worden 9 miljard euro subsidies gegeven. Bovenop deze loonsubsidies worden ook kortingen op de werkgeversbijdragen voor de sociale zekerheid toegekend, ook goed voor ongeveer 5 miljard euro in 2017, maar meer details hierover heb ik niet gevonden.

Deze gerichte loonsubsidies en andere belastingkortingen gebeuren in andere landen veel minder. Er is dan ook heel wat te zeggen om ze af te schaffen en te vervangen door een algemene lastenverlaging. Maar dat kan enkel geleidelijk gebeuren, omdat een groot stuk van de Belgische economie zich heeft aangepast aan die subsidies. Indien deze gerichte belastingkortingen drastisch en snel verminderd worden, dan kan dit heel wat banenverlies veroorzaken, ook in de non-profitsector en de sector van de dienstencheques.

Een verlaging van de overheidssubsidies zou dus enkel geleidelijk kunnen gebeuren, via een soort van budgetneutrale taxshift, wellicht het best gericht op de lage inkomsten. Zo zou de werkbonus, om werken voor lagere inkomens aantrekkelijk te kunnen maken, kunnen uitgebreid worden door het minder snel af te bouwen. Een bedrag van 1 à 2 miljard euro zou daarvoor wellicht kunnen volstaan.

Als de overheidssubsidies tot het niveau van Nederland gebracht wordt, dan zal dit leiden tot een daling van de overheidsuitgaven leiden met 1 à 2 procent van het BBP, wat enorm is. Het begrotingstekort zal echter nog steeds even groot zijn. De overheid zal immers wel bespaard hebben, maar zal eveneens minder inkomsten gekregen hebben.

Deze tekst verscheen eerst als opiniestuk bij De Morgen, samen met een redactioneel stuk.

Een economische analyse van een nieuwe ondergrondse parking in Leuven

Op 2 mei 2018 is het testproject met een zelfrijdende auto in Leuven voorgesteld. Het is een prima gelegenheid voor het Leuvense stadsbestuur om de investeringsbeslissing in de ondergrondse Bruulparking te herbekijken.

Het huidig stadsbestuur van Leuven plant een nieuwe ondergrondse parking in centrum Leuven. De plannen liggen klaar en voorzien een parking tot 600 nieuwe wagens onder het huidige park De Bruul.

Het project zou onder meer de middenstand in het Leuvense centrum moeten ondersteunen, maar buurtbewoners zijn een tegenactie gestart onder de naam “De Bruul Brult” om de nieuwe ondergrondse parking tegen te houden.

De actiegroep heeft me gecontacteerd om hun zaak te ondersteunen gezien ik eerder al twijfels uitte over een dergelijke, grote parking (zie deze blogpost uit 2014). Mijn twijfels in die eerdere blogpost zijn gebaseerd op het economisch nut van een nieuwe grote ondergrondse parking in het midden van een centrumstad, gezien de komst van de zelfrijdende auto. Het was in 2014 al duidelijk dat het niet de vraag is of de zelfrijdende auto er zal komen, maar wel wanneer.

De belangrijkste impact van de zelfrijdende auto zal wellicht op de verkeersveiligheid zijn. Veruit de meeste ongevallen gebeuren door een menselijke fout, zoals verstrooidheid, snelheid of dronken rijden. Dat heb je niet met een zelfrijdende auto. Een ander belangrijk direct effect is de verhoogde mobiliteit van ouderen en jongeren.

In de context van een ondergrondse parking is de impact van de zelfrijdende auto op de nood aan autoparking evident: die nood zal fors verminderen door de zelfrijdende auto. Zelfrijdende auto’s zullen immers veel makkelijker gedeeld kunnen worden en kunnen zich na de spits buiten de stad gaan parkeren, waar oppervlakte en overlast minder duur is.

Hoewel Uber het imago van de zelfrijdende auto recent een deuk bezorgde, is het duidelijk dat de zelfrijdende auto nog sneller operationeel zal zijn dan ik in 2014 dacht. Zo kondigde Waymo, een deel van Google dat de zelfrijdende auto ontwikkelt, aan dat het in Phoenix, een stad in Arizona, in 2018 zal starten met een commercieel project van zelfrijdende taxi’s. Belangrijk element is dat in deze zogenaamde robottaxi’s geen menselijke chauffeur meer zou zitten die eventueel kan overnemen indien nodig. Google acht zichzelf anno 2018 dus klaar om een volledig zelfrijdende auto in te zetten. En Google is niet de enige. General Motors heeft van de ontwikkeling van de zelfrijdende auto een speerpunt van haar strategie gemaakt. Ze is op relatief korte tijd de eerste achtervolger op marktleider Google.

De innovatiestrijd tussen Google en GM is ook af te leiden uit de data die testrijders van de zelfrijdende auto publiceren, op vraag van de Californische overheid. De onderstaande grafiek geeft de evolutie per maand van het aantal keer dat een menselijke rijder moest tussenkomen (“disengagements”) tussen december 2016 en november 2017. De data moeten voorzichtig geïnterpreteerd worden, omdat het niet duidelijk is onder welke (weers)omstandigheden de zelfrijdende kilometers gereden zijn, maar het geeft toch een indicatie van de evolutie die GM en Google maken. Zo moesten de zelfrijdende auto’s van Google de laatste maand (november 2017) op 49.100 gereden kilometer slechts één keer tussen komen (of 0.2 overnames per 10.000 gereden kilometers). GM reed 29.800 kilometer met 4 overnames (of 1.3 overnames per 10.000 gereden kilometers).

disengagements

Deze cijfers en het feit dat Google al dit jaar een zelfrijdende taxi commercieel zal inzetten, zou het Leuvense stadsbestuur moeten aanzetten om haar investeringsbeslissing in een grote ondergrondse parking onder het Bruulpark te herbekijken. We staan immers aan de vooravond van een nieuwe revolutie in de mobiliteit. Een revolutie waar overigens ook de stad Leuven zelf aan meewerkt: op 2 mei werd immers een testproject met zelfrijdende auto in Leuven voorgesteld. De wagen is al te bewonderen geweest in het Leuvense centrum.

Dit alles betekent niet dat we binnen een paar jaren met zijn allen in het bezit zullen zijn van een zelfrijdende auto. Maar een ondergrondse parking bouw je niet voor een paar jaar, maar voor verschillende decennia. Alleen al tijdens de periode van de bouw van de ondergrondse parking zal de zelfrijdende auto enorme vooruitgang maken.

De vraag is dus in welke mate het nuttig is om nu een ondergrondse parking te bouwen in de wetenschap dat er binnen 5, 10 of 15 jaar overal te lande zelfrijdende auto’s rondrijden. Of in de wetenschap dat je nu al relatief goedkope zelfrijdende shuttles, die steeds hetzelfde traject doen, kan inzetten. Met de zelfrijdende auto/shuttle is er nu of op zijn minst in de zeer nabije toekomst een valabel alternatief.

Kortom, langs de ene kant steunt het Leuvens stadsbestuur terecht een testproject van zelfrijdende auto’s in Leuven. Langs de andere kant wil ze tientallen miljoenen euro’s investeren in een project dat nauwelijks nog een nut heeft als de zelfrijdende auto er daadwerkelijk is. Dat is geen consequente politiek.

Business Plan

Om de bovenstaande kritiek te kwantificeren moet de rendabiliteit van de ondergrondse bruulparking berekend worden. Dat kan eenvoudig door het business plan van de stad Leuven op te vragen en na te gaan hoe degelijk dat plan is. Gebruik makend van de wet op de openbaarheid van bestuur heb ik dan ook het business plan van de bruulparking opgevraagd bij de stad Leuven. Echter, tot mijn verbazing heeft het Leuvens stadbestuur nooit een business plan opgesteld. Inderdaad, voor een project van 22-29 miljoen euro (zie infra), dus een kost van ongeveer 1000 euro per modaal gezin in Leuven, blijkt de stad géén business plan opgesteld te hebben. Dit is moeilijk te aanvaarden.

De afrekening

De stad heeft me dan wel enkele andere cijfers bezorgd die ik in de berekening hieronder zal gebruiken. Ik heb ook aan de actiegroep “De Bruul Brult” gevraagd wat zij van de cijfers vinden en heb dat in mijn analyse meegenomen. Ik heb vervolgens zowel de actiegroep als het Leuvens stadsbestuur om een reactie gevraagd op de gebruikte cijfers.

Het grootste verschil in de cijfers van de actiegroep en de stad zit in de investeringskost. Stad Leuven zegt dat dit 22 miljoen euro is. De actiegroep “De Bruul Brult” beweert dat in een recente Leuvense gemeenteraad het cijfer van 29 miljoen euro gegeven is. Ik reken hierna met het tweede cijfer, waar ik ook BTW bijtel (stad Leuven heeft op mijn vraag of ze BTW moeten betalen geen antwoord gegeven). Dat geeft een investeringskost van 35 miljoen euro.

Gezien de stad geen schattingen heeft van de kostprijs of de verwachte bezettingsgraad, heb ik zelf een aantal aannames moeten doen. Zo ga ik uit van 500 wagens en een gemiddelde bezettingsgraad van 50% tijdens de piekuren. De parkeerprijs bedraagt 2 euro per wagen per uur en volgt de inflatie (2% per jaar). Er zijn 12 piekuren tijdens zes dagen per week (maandag tot zaterdag). De operationele kosten (personeel, onderhoud, verzekeringen, herstellingen, energiekosten,…) zijn de helft van de inkomsten en volgen dus ook de inflatie. De financieringskost wordt verondersteld 2 procent per jaar te zijn (de intrestvoet van de lening of de opportuniteitskost indien het uit eigen middelen gefinancierd wordt).

Met bovenstaande assumpties wordt de ondergrondse bruulparking terugbetaald na 38 jaar. Dat betekent dat, uitgaande van de indienstneming in 2020, de parking pas zal terugbetaald zijn in 2058. Als de financieringskost daalt naar 1 procent, dan verlaagt de terugbetalingsperiode naar 32 jaar (of terugbetaald in het jaar 2052). Als de financieringskost stijgt naar 3% dan stijgt de terugbetalingsperiode naar 48 jaar (of het jaar 2068). Als de bezettingsgraad verhoogt naar 60 procent, dan is de parking terugbetaald na 32 jaar (of het jaar 2052). Met een bezettingsgraad van 40 procent wordt dat 48 jaar (of het jaar 2068).

Het zou kunnen dat de stad beslist om de parkeerprijs laag te houden, om zo extra auto’s aan te trekken. Op die manier kan de stad het succes van haar beleid trachten aan te tonen. Als de parkeerprijs de inflatie dus maar voor de helft volgt (dus geen 2% stijging van de ticketprijs, maar slechts 1%), dan wordt de terugbetalingstermijn 48 jaar (of het jaar 2067).

Het mag duidelijk zijn dat volgens bovenstaande aannames de bruulparking pas zal terugbetaald zijn tussen het jaar 2052 en 2068 (32 tot 48 jaar). Men moet zich ernstig de vraag stellen of dit nog wel een rendabel project kan zijn met een dergelijke lange terugbetalingstermijn, te meer omdat de zelfrijdende auto echt niet zo lang op zich zal laten wachten.

Stad Leuven kan beweren dat de indirecte positieve effecten, zoals bijvoorbeeld op de middenstand in het centrum, de terugbetalingsperiode sterk inkorten. Dat is best mogelijk, maar dan moet ze die indirecte effecten ook becijferen en moet ze niet alleen de positieve, maar ook de negatieve indirecte effecten meerekenen. Met andere woorden, de stad Leuven moet dan een maatschappelijke kosten-batenanalyse uitvoeren, waar het business plan dan een onderdeel van uitmaakt. Dat is er echter niet.

Besluit

De lange terugbetalingsperiode over meerdere decennia (32 tot 48 jaar) voor de ondergrondse bruulparking zou de stad Leuven moeten doen nadenken over de wenselijkheid van het project. Bovendien is de kans groot dat de komst van de zelfrijdende auto de nood aan parking reeds binnen vijf à tien jaar sterk doet afnemen en de extra ondergrondse parking overbodig maakt. Ten slotte tonen vele innovatieve projecten rond zelfrijdende mobiliteit, zoals ook in Leuven, waar de stad Leuven terecht aan meewerkt, dat er nu of in de zeer nabije toekomst reeds alternatieven aanwezig zijn, zoals zelfrijdende shuttles tussen de rand van de stad en het centrum van Leuven.

Deze tekst werd voor feedback over de gebruikte cijfers voorgelegd aan de actiegroep “De Bruul Brult” en aan de Leuvense schepenen Mohamed Ridouani (sp.a) en Carl Devlies (CD&V). De actiegroep reageerde en bevestigde de gebruikte cijfers (hoewel ze aangeven dat de investeringskost wellicht een onderschatting is). Van de schepenen heb ik geen reactie mogen ontvangen.

Verontwaardiging over Spaanse politiegeweld is selectief

Afgelopen zondag ging de Spaanse oproerpolitie in Catalonië hardhandig tekeer. Het geweld werd door velen afgekeurd. Het schokkende van het gebruikte geweld wordt versterkt doordat het om onschuldige activisten lijkt te gaan, die enkel maar hun opinie willen uiten.

Dat is echter maar schijn, omdat het een illegaal referendum betrof, niet één of andere betoging. En een referendum is niet onschuldig in een democratie. Dat betekent niet dat de Spaanse politie dan maar disproportioneel veel geweld mag gebruiken. Maar het feit dát de politie geweld gebruikte, was in dit geval wel toegestaan. Als je aan een illegale, aangekondigde massale actie deelneemt dan is de kans groot dat de overheid oproerpolitie inzet om dat -desnoods hardhandig- te verhinderen. Zet je als activist dan toch door met de illegale actie, dan impliceert dat ook een keuze om proportioneel geweld te ondergaan. En dat de oproerpolitie vaak disproportioneel te werk lijkt te gaan, is niet enkel in Spanje het geval, maar volgens mij ook in België, hoewel ik hier enkel anekdotisch bewijs voor heb.

Niet onbelangrijk bij de afgelopen gebeurtenissen is dan ook het feit dat de Catalaanse slachtoffers van dit Spaans politiegeweld de keuze hadden om het geweld te ontlopen. Ze hadden immers gehoor kunnen geven aan de Spaanse politie om de stemlokalen te verlaten.

De meeste slachtoffers van politiegeweld hebben echter niet de keuze om het geweld al dan niet te vermijden.

In 2011 werd er een Griekse activiste in Brussel hardhandig opgepakt en geboeid aan de kant gezet. Ze werd vervolgens keihard in het gezicht getrapt door een politieman. Enkel doordat het toevallig gefilmd werd, kwam er een proces, waarbij de dader opschorting van straf kreeg. De verontwaardiging over de opschorting bleef uit.

In 2012 maakte John Vandaele voor Mo Magazine een reportage over onnodig politiegeweld door een aantal agenten van de Brusselse politie. Hij verzamelde getuigenissen van slachtoffers, vaak mensen van vreemde origine, en sprak met mensen uit het veld. Het gaat om schrijnende gevallen waarbij individuen zonder goede reden hardhandig worden opgepakt, geslagen en vernederd. De commissaris van Molenbeek en het comité P ontkenden de problematiek niet. Maar geen enkel medium pikte het op. De verontwaardiging bleef uit.

In 2010 vindt Jonathan Jacob de dood, nadat een bijzonder bijstandsteam in zijn cel passeerde. De zaak haalt een paar keer de pers wanneer de vader de gewelddadigheid van de politie aanklaagt, maar er volgt geen brede verontwaardiging over het politiegeweld. Het is pas een paar jaar later, wanneer een reportage van de VRT politiebeelden van de raid toont, dat er een brede verontwaardiging komt over de zaak. De daders worden in 2015 veroordeeld en de straf wordt in beroep bevestigd. In een opiniestuk kloeg John Vandaele de selectiviteit van de verontwaardiging aan: voor hem was het geval Jacob geen alleenstaand, uitzonderlijk voorbeeld van geweld, maar paste het in een breder patroon. Politiegeweld is veel wijder verspreid dan men vaak wil aannemen.

Het zijn verschillende voorbeelden van onnodig politiegeweld, vaak onzichtbaar en gericht tegen machteloze individuen, waardoor de impact voor de slachtoffers des te groter is. Bijgaande figuur toont de evolutie van het aantal klachten in verband met politiegeweld sinds 2010. Op basis van deze cijfers zijn er geen indicaties dat het politiegeweld de voorbije zeven jaar significant gedaald is. Politiegeweld is in ieder geval geen thema in de Belgische publieke opinie. Tenzij de voorbije dagen dan, als het elders gebeurt.

tijdpolitiegeweld

Dit is geen poging om het Spaanse politiegeweld te minimaliseren, maar wel om al het onnodige en disproportionele politiegeweld ernstig te nemen en luid en duidelijk af te keuren. Ook bij ons. Ook, nee, voorál, wanneer het minder zichtbaar is en gericht op individuen of kleine groepjes mensen.

Deze tekst verscheen eerst als column in De Tijd.

Economische basistheorie vloert Republikeinen bij Obamacare

Dinsdag werd in de Amerikaanse Senaat gestemd om de debatten over de ziekteverzekering verder te zetten. Alvast de Better Care Reconciliation Act (BCRA), het Republikeinse senaatsvoorstel voor een volledige afschaffing en vervanging van Obamacare, werd dinsdag weggestemd, ook door negen Republikeinse senatoren. De vraag is nu of Obamacare gedeeltelijk zal weggestemd worden, de zogenaamde ‘skinny repeal’.

Dat de volledige afschaffing van Obamacare wordt weggestemd met de hulp van Republikeinse senatoren, is opmerkelijk. Toen deze wet onder Obama van kracht werd begin 2010 was de toenmalige Republikeinse oppositie virulent tegen. Ze zwoeren jarenlang om Obamacare af te schaffen en te vervangen door iets beters. De mantra ‘repeal & replace’ was geboren. Meer dan 50(!) wetsvoorstellen werden daarvoor ingediend door de Republikeinse oppositie. Je zou dus denken dat de Republikeinen, nu aan de macht, al bij de start Obamacare zouden afgeschaft hebben.

Maar dat bleek moeilijker dan gedacht. Sommige Republikeinen begonnen te twijfelen. De reden is eenvoudig: Obamacare werkt.

Dat Obamacare zou werken, was voorspeld door economische basistheorie. Studenten Economie krijgen het mee in hun eerste jaren aan de universiteit: de vrije markt werkt zelden of nooit perfect. De overheid is bijgevolg nodig om de marktwerking te verbeteren (op voorwaarde dat de overheidsremedie niet slechter is dan de marktimperfectie). Marktimperfecties kunnen heel gevarieerde oorzaken hebben. Voor de markt van ziekteverzekeringen gaat het vooral om averechtse selectie: in een volledig vrije markt kunnen juist mensen die het nodig hebben zich niet of zeer moeilijk verzekeren.

Dat is vrij eenvoudig in te zien als je de groep mensen bekijkt die erfelijk belast zijn of al duidelijk symptomen van een ziekte hebben (‘pre-existing conditions’). Ziekteverzekeraars weten dat deze mensen hoge ziektekosten zullen veroorzaken en moeten deze mensen dan ook veel hogere premies aanrekenen als ze winstgevend willen blijven. Die premies kunnen echter zo hoog worden dat ze onbetaalbaar worden. Mensen met ‘pre-existing conditions’ vallen dan uit de boot.

Er is dus een overheid nodig om de markt te reguleren en averechtse selectie tegen te gaan. Dat kan door op te leggen dat er eenvoudig gesteld maar één premie mag aangerekend worden, ook voor mensen met ‘pre-existing conditions’. Die gemiddelde premie moet dus verhoogd worden, waardoor het voor de gezondste mensen niet meer rendabel is om een ziekteverzekering af te sluiten. Die mensen verdwijnen uit het klantenbestand, waardoor de gemiddelde kosten stijgen, en dus ook de gemiddelde premie. Hierdoor zullen ook de iets minder gezonde mensen geen ziekteverzekering meer kopen, waardoor de premies nog wat verhoogd moeten worden. Dit mondt uit in een zogenaamde ‘death spiral’ waarbij niemand nog een ziekteverzekering kan of wil kopen.

Obamacare lost dit op door op te leggen dat iedereen zich moet verzekeren, ook de meest gezonde mensen. Op die manier worden de verschillende gezondheidsrisico’s gepoold. Toch zal dit voor sommigen nog te duur zijn, maar Obamacare voorziet ook subsidies opdat iedereen een ziekteverzekering kan kopen. De ‘skinny repeal’ wil de individuele verplichting van Obamacare afschaffen, wat dus wellicht tot een ‘death spiral’ leidt.

Nu de Republikeinen aan de macht zijn, wordt duidelijk dat een efficiënt alternatief zonder verplichting en zonder subsidies niet bestaat, tenzij je miljoenen Amerikanen hun ziekteverzekering laat verliezen. Dat is te zien op bijgaande grafiek, die het aantal onverzekerden vergelijkt tussen het initiële senaatsvoorstel van de Republikeinen en Obamacare. Al in 2018 zouden 15 miljoen Amerikanen onder het Republikeinse systeem hun ziekteverzekering verliezen. Tegen 2026 loopt dat op tot meer dan 20 miljoen.

tijdobamacare

Politiek is een raar beestje, en het is dus best mogelijk dat de Republikeinen nog liever miljoenen Amerikanen zonder ziekteverzekering zetten dan hun gezicht te verliezen en te moeten toegeven dat hun zeven jaar lange mantra van ‘repeal and replace’ onzin was. Maar het betekent ook dat de Republikeinse partij in dat geval naar alle waarschijnlijkheid een zware verkiezingsnederlaag zal lijden bij de verkiezingen in november 2018.

Deze tekst verscheen eerst als column voor De Tijd.

Nationale Bank overdrijft Belgische gezondheidsuitgaven

Johan Swinnen, een bekend kankeronderzoeker van het UZ Leuven, stapt deze zomer te voet naar Compostela om geld in te zamelen voor de strijd tegen kanker. Bij zijn zoon Pieter werd zes jaar geleden een hersentumor ontdekt, toen hij 13 was. De Standaard deed vorig weekend een aangrijpend, maar tegelijk hartverwarmend interview met hen.

In dezelfde krant werd melding gemaakt van een studie van de Nationale Bank over de efficiëntie van de overheid. Dat zit volgens de Nationale Bank niet goed. Onder meer wat betreft gezondheidsuitgaven geeft België veel meer uit dan andere Europese landen zonder dat de kwaliteit erboven uitsteekt. Dat had Marcia De Wachter, directielid van de Nationale Bank, begin mei ook al verkondigd in Knack. Ze vergeleek de Belgische gezondheidsuitgaven met die in de buurlanden en de drie Scandinavische landen van de Europese Unie. “We geven pakweg 6 miljard euro teveel uit,” aldus De Wachter. Dat is zo’n 1,5 procent van het bruto binnenlands product (BBP).

Zes miljard is een fors bedrag. Het verraste me ook, omdat ik eerder al las dat België helemaal niet aan de kop zit wat betreft de uitgaven. Een snelle check met cijfers van de Oeso en Eurostat bevestigden mijn vermoedens: de cijfers van de Nationale Bank zijn hoogst merkwaardig en overschatten de Belgisch gezondheidsuitgaven (en die van Finland) en onderschatten de uitgaven onze buurlanden en van Zweden en Denenmarken.

De Nationale Bank baseert zich op cijfers van Eurostat. Ze berekent zelf de totale gezondheidsuitgaven door de uitgaven door de overheid (COFOG) en de gezinnen (COICOP) op te tellen.

Ik heb contact opgenomen met Eurostat om te vragen of de methode van de Nationale Bank kan toegepast worden. Eurostat antwoordde me dat ze daar niet op kunnen antwoorden, omdat dit geen officieel door Eurostat gebruikte methode is.

Meer nog, Eurostat meldde me dat in 2011 er internationaal een nieuwe methode werd opgesteld door Eurostat, de Oeso en de Wereldgezondheidsorganisatie dat resulteerde in the System of Health Accounts (SHA). Eurostat schrijft in hun mail het volgende:

“The SHA shares the goals of the system of national accounts (SNA): to constitute an integrated system of comprehensive, internally consistent, and internationally comparable accounts, which should as far as possible be compatible with other aggregated economic and social statistical systems.” (eigen onderlijning)

Eurostat publiceert met deze SHA-methode de totale gezondheidsuitgaven, die je dus internationaal kan vergelijken.

De Nationale Bank komt tot heel andere resultaten dan Eurostat, ook al baseert de Nationale Bank zich dus op cijfers van Eurostat. De oranje balkjes op de bijgaande grafiek geven voor 2014 de cijfers van Eurostat (SHA); de blauwe balkjes de cijfers van de Nationale Bank. Eurostat zet België in de middenmoot ten aanzien van de buurlanden en Scandinavische landen van de EU; Finland staat achteraan. De Nationale Bank zet België helemaal bovenaan, en Finland tweede.

figuur

Met deze bevindingen contacteerde ik de Nationale Bank. Ik vroeg hen of ze hun cijfers zouden aanpassen. Ze gaven toe dat hun methode mogelijks niet exhaustief was (“men kan niet uitsluiten dat sommige uitgaven niet opgenomen zijn”), maar verdedigden hun methode. Uit hun antwoord bleek dat de SHA-methode niet door de Nationale Bank gebruikt wordt.

Zij schreven onder meer het volgende: “Het grootste nadeel van deze alternatieve bron “SHA – System of Health Accounts” is dat de gegevens slechts tot 2014 beschikbaar zijn, met weinig historische gegevens.” Zo zijn de cijfers voor de periode 2000-2014 volgens Eurostat slechts beschikbaar voor drie landen.

Ik antwoordde hen dat hun reactie me nog meer overtuigde dat de Nationale Bank haar cijfers over de gezondheidsuitgaven moet aanpassen als ze een internationale vergelijking maakt. Het samentellen van COICOP en COFOG is niet verdedigbaar als de Nationale Bank tot een begrip wil komen van de ‘totale uitgaven’ en deze bovendien wil vergelijken met andere landen. Ik gaf daarvoor de volgende redenen:

1. Zoals de Nationale Bank zelf aanhaalt is de methode van de Nationale Bank mogelijks niet exhaustief (“men kan niet uitsluiten dat sommige uitgaven niet worden opgenomen”)

2. Eurostat heeft, na vier jaar werk, samen met de OECD en WHO in 2011 een nieuwe methode opgesteld om de gezondheidsuitgaven te berekenen. Uit de mail van de Nationale Bank kan ik opmaken dat de Nationale Bank deze cijfers niet gebruikt en mogelijks deze nieuwe methode nog niet kende. Eurostat schrijft zelf het volgende over het System of Health Accounts (SHA): “The SHA shares the goals of the system of national accounts (SNA): to constitute an integrated system of comprehensive, internally consistent, and internationally comparable accounts (eigen onderlijning) => voor internationale vergelijkingen moeten de SHA-cijfers gebruikt worden.

3. De voornaamste reden dat de Nationale Bank toch COICOP en COFOG wil gebruiken en niet SHA-cijfers is dat er onvoldoende data zijn om gemiddelden te nemen over de periode van 2000 tot 2014. Er zijn inderdaad niet van alle landen historische SHA-cijfers, omdat nog niet alle landen hun historische cijfers bijgewerkt hebben op basis van de nieuwe SHA-methode. Dat betekent simpelweg dat er nog geen betrouwbare, historische cijfers zijn voor alle landen en dat er dus gewoon geen cijfers kunnen gebruikt worden. Als reactie op het gebrek aan cijfers dan maar onbetrouwbare cijfers gebruiken kan natuurlijk niet. Overigens zijn voor 2014 SHA-cijfers voor alle landen gekend.

4. Er zijn wel al historische SHA-gegevens voor een aantal landen. België heeft SHA-cijfers sinds 2003 en ook Duitsland, Finland en Zweden hebben sinds minstens 2003 cijfers. De onderstaande tabel geeft de gemiddelde uitgaven voor de Nationale Bank-methode (COICOP+COFOG) en de SHA-Eurostat-methode voor 2003-2014 voor deze vier landen. De SHA-cijfers tonen dat de gemiddelde Belgische uitgaven voor deze periode lager liggen dan Duitsland en dicht bij die van Zweden, terwijl de Nationale Bank-cijfers heel andere conclusies geven (met een onderschatting van Duitse en Zweedse gezondheidsuitgaven en een overschatting van de Belgische en de Finse).

tabel1

5. De methode van Nationale Bank leidt tot inconsistenties. Zo komt de Nationale Bank tot cijfers voor België en Finland voor 2014 die hoger liggen dan de SHA-cijfers (ook al zijn de Nationale Bank-cijfers mogelijks niet-exhaustief). De Nationale Bank zet Zweden dan weer 2,5 procentpunt onder de SHA-cijfers (zie tabel voor 2014). Dit is inconsistent.

tabel2

6. De Nationale Bank schrijft zelf dat de cijfers van de gezondheidsuitgaven grondig zijn aangepast. Inderdaad, daarom was wellicht de vierjarige oefening door Eurostat, OECD en WHO inzake de SHA-cijfers noodzakelijk en leidde dit in 2011 tot de nieuwe methode van SHA.

Conclusie: op basis van wat Eurostat schrijft en op basis van de argumenten die de Nationale Bank zelf aanhaalt, is het duidelijk dat de methode van de Nationale Bank niet kan gebruikt worden. Tenzij de Nationale Bank zou kunnen aantonen dat de SHA-cijfers verkeerd zijn.

De discussie over deze verschillen in cijfers is niet onschuldig. De Nationale Bank stelt immers dat België ondanks de hoogste uitgaven niet de beste gezondheidszorg levert (gemeten volgens een door de Nationale Bank samengestelde index). Meer nog, zes Europese landen halen volgens de Nationale Bank een betere kwaliteit met –soms fors- minder middelen, waaronder Nederland, Zweden en Frankrijk. Grondige hervormingen en besparingen in de Belgische gezondheidszorg lijken dan onvermijdelijk.

De Nationale Bank berekende als reactie ook eens de efficiëntie met de cijfers van Eurostat.  Dan blijken er slechts drie landen (Oostenrijk, Italië en Spanje) het beter te doen met minder middelen. Zweden, Frankrijk en Nederland leveren wel betere kwaliteit, maar deze landen geven met de nieuwe cijfers gevoelig meer uit aan gezondheidszorg dan België. Denemarken en Duitsland geven evenveel of meer uit, maar leveren een lagere kwaliteit.

Met andere woorden, met de nieuwe cijfers verandert het plaatje grondig. Dat neemt niet weg dat de Belgische gezondheidszorg efficiënter kan, maar België bungelt niet hopeloos achteraan. We zitten eerder in de subtop. En het kan zelfs zinnig zijn om de gezondheidsuitgaven te verhogen, samen met de hervormingen die bezig en gepland zijn.

De publieke en politieke discussie over de gezondheidsuitgaven is letterlijk van levensbelang. Het interview van professor Swinnen en zijn zoon illustreert dat. Gezondheidszorg gaat over ziekte, leven en dood, over mensen die kwetsbaar zijn en soms wanhopig op zoek naar een behandeling, wat ook de kostprijs is. Toch is er ook een budgettaire realiteit waarbinnen de zorgverstrekkers moeten werken. Er moeten vaak harde keuzes gemaakt worden. Dan zijn correcte cijfers onontbeerlijk.

Wanneer de Nationale Bank gezondheidsuitgaven internationaal vergelijkt, moet ze de internationaal gangbare methode gebruiken. Concreet betekent dit dat ze haar gezondheidsuitgaven moet aanpassen. Doet ze dat niet, dan schiet ze tekort in haar opdracht om de politiek en het publiek correct te informeren.

Deze tekst is een uitgebreide versie van de column die in De Tijd verscheen

Dat overheid niet focust op kerntaken betalen we zeer duur

De overheid voert haar kerntaken niet naar behoren uit. Dat leidt tot veel leed en gemiste kansen.

Anderhalve week geleden werd in De Standaard geargumenteerd dat de ziekteverzekering een bepaalde screening van borstkanker terug zou moeten betalen. Professor Neven van UZ Leuven legde uit dat 2.000 vrouwen per jaar in aanmerking komen voor de test. Naar verwachting zou dat leiden tot 1.000 behandelingen met chemotherapie minder. Een test kost 3.000 euro, maar chemotherapie kost 30.000 euro per behandeling. Het uitvoeren van de tests zou dus 24 miljoen kunnen besparen. Toch wordt de test voorlopig niet terugbetaald.

Vorige week klaagde journaliste Sas Van Nieuwenhove op haar blog nogmaals aan dat ‘jongvolwassenen die een voorgeschiedenis kennen onder de jeugdrechter of onder Bijzondere Jeugdzorg een groot risico lopen om in ellendige armoede terecht te komen’. Ze heeft zelf een dergelijke voorgeschiedenis en ze getuigde hoe ze nauwelijks uit de armoede is kunnen ontsnappen. Je zou verwachten dat we die kwetsbare groep in de loop der jaren beter ondersteunen, maar niets is minder waar, schrijft ze.

Extra middelen

Het zijn maar twee van vele voorbeelden die illustreren dat de overheid haar kerntaken niet naar behoren uitvoert. En dat heeft gevolgen. Er zijn ongetwijfeld vrouwen die de extra borstkankerscreening zelf aanvragen en betalen, maar niet iedereen is voldoende geïnformeerd of kan dat betalen. En er zijn naast Van Nieuwenhove nog wel jongvolwassenen met hetzelfde gebrek aan kansen die het toch maken. Maar er vallen veel mensen uit de boot. Dat de overheid faalt in haar kerntaken komt dan ook met zeer grote kosten.

Extra middelen voor die kerntaken zijn echter niet vanzelfsprekend. Integendeel, de Belgische overheden reguleren of spenderen nu al meer dan 50 procent van het bruto binnenlands product, waarmee we aan de wereldtop staan. Zoals ik hier eerder al verdedigde, zijn er heel wat uitgaven ­ minstens 10 miljard euro ­ te vinden in domeinen waar de overheid nu een rol speelt waar dat niet of veel minder nodig is. Denk aan bedrijfssubsidies, openbaar vervoer, cultuur, recreatie, media en religie.

Telkens als je voorstelt om die overheidsuitgaven te verminderen krijg je enorme tegenkanting. Er wordt steevast gewezen op de negatieve effecten van de lagere overheidsuitgaven. Dat werd het voorbije weekend weer treffend geïllustreerd toen Gwendolyn Rutten, de voorzitster van Open VLD, ervoor pleitte dat de overheid zou stoppen met het financieren van religies. Haar voorstel werd meteen afgeschoten, met het argument dat de overheid daardoor de controle zou verliezen op radicale elementen.

Dat de overheidsuitgaven voor religie jaarlijks bijna 500 miljoen euro bedragen en dat dat dus een heel dure manier van controle is, kwam niet naar boven in de discussie. Bovendien wordt in dergelijke discussies zelden gesproken over die andere grote kosten: dat uitgaven die niet tot de kerntaak van de overheid behoren de uitga­ ven voor kerntaken verdringen. Inderdaad, juist doordat de overheid in België zoveel aan niet­-kerntaken uitgeeft, is het budgettaire keurslijf van de kerntaken veel strakker dan het zou moeten zijn.

Besparingslogica

Dat een professor oncologie zijn toevlucht moet nemen tot de media om te pleiten voor het terugbetalen van een screening die niet alleen heel wat leed zou besparen maar ook geld oplevert, illustreert hoe ver het gekomen is met de besparingslogica in dit land. De overheidsuitgaven zijn te hoog en dus moet élke meeruitgave blijkbaar bestreden worden, ook als het gaat om efficiënte en rechtvaardige investeringen die de vrije markt niet doet. Ik vraag me af hoeveel minder evidente, maar toch waardevolle uitgaven in de gezondheidszorg onder de radar blijven omdat er nu eenmaal bespaard moet worden, kerntaak of niet.

Dat gebrek aan focus op kerntaken leidt tot hoge kosten, die vaak onzichtbaar blijven, kijk maar naar de twee concrete voorbeelden die ik hiervoor heb gegeven.

Het is een ijzeren wet in de economie dat niet kiezen ook een keuze is, zij het dan impliciet. En impliciet kiezen we ervoor om bedrijven, religie en cultuur te subsidiëren, terwijl 1.000 vrouwen onnodig chemotherapie volgen en kwetsbare jongvolwassenen onvoldoende beschermd worden. Het is zonneklaar dat de impliciete keuze om onvoldoende het onderscheid te maken tussen wat wel en geen kerntaken zijn, leidt tot heel wat leed en gemiste kansen.

Deze tekst verscheen eerst als column in De Tijd.

Dalende gezondheidsuitgaven zijn wellicht ongewenst

Stagnerende en zeker dalende gezondheidsuitgaven verminderen waarschijnlijk het welzijn en de welvaart van de burgers en zijn dus uit den boze.

Afgelopen weekend meldde De Tijd dat de overheidsuitgaven voor sociale bescherming en gezondheidszorg goed zijn voor de helft van uw belastingen. Dinsdag betoogde de zorgsector echter voor nog méér middelen voor de gezondheidszorg.

De sector richtte zich daarvoor tot de politiek, want het is inderdaad de overheid, weliswaar na democratische besluitvorming, die grotendeels beslist hoeveel u en ik aan gezondheidszorg zullen uitgeven. Wij burgers hebben weinig te kiezen.

Vaak wordt impliciet verondersteld dat de overheid in de gezondheidszorg en ­ breder ­ de sociale zekerheid zo sterk aanwezig is en veel voor haar burgers beslist omdat dat essentiële domeinen zijn voor het goede leven. Maar dat is niet de reden daarvoor. Indien wel, zou de overheid bijvoorbeeld ook veel beslissen in de voedselvoorziening, maar dat doet ze niet. Daar mag de burger kiezen hoeveel en wat hij uitgeeft en zijn de prijzen niet (meer) gereguleerd.

De reden voor de gigantische tussenkomst van de overheid in de gezondheidszorg ligt in een marktfaling. Economische basistheorie zegt dat als je het vrije initiatief vrij spel geeft, de vrije markt heel wat mensen in de kou laat staan. De premies die de markt zou aanrekenen worden voor velen immers te duur, bijvoorbeeld omdat ze te weinig verdienen of omdat ze erfelijk belast zijn. Om dat op te lossen moet de overheid elk individu verplichten zich tegen ziekte te verzekeren en moet ze subsidies geven, zoals in België. Dat is ook wat Obamacare gedaan heeft en wat het succes verklaart. ‘Trumpcare’, de hervorming die de Republikeinen voorstellen, zal die maatregelen afschaffen of terugdraaien, en dat zal leiden tot 24 miljoen meer onverzekerden.

Wil men betaalbare gezondheidszorg voor iedereen, dan is het dus onvermijdelijk dat de overheid zo sterk aanwezig is in die sector en weinig overlaat voor individuele keuzes. En omdat gezondheidszorg essentieel is voor het goede leven, kan je redelijkerwijze aannemen dat mensen veel willen betalen voor goede gezondheidszorg.

Uitgaven voor gezondheidszorg moeten in de eerste plaats dan ook niet als kosten maar als baten bekeken worden. Het is zelfs logisch dat de overheid, die in de plaats van de burgers moet beslissen, meer besteedt aan gezondheidszorg, juist omdat het aannemelijk is dat de burgers dit willen. We worden immers rijker en de babyboomers vergrijzen, waardoor er meer vraag is naar gezondheidszorg. Tegelijk bewerkstelligt innovatie dat er meer kan, en dus stijgt het aanbod. Vergelijk het met de reissector: we zijn rijker en er is hier meer mogelijk dan vroeger. Uitgaven voor reizen zijn de afgelopen decennia dan ook sterk gestegen. Maar die stijgende reiskosten baren niemand zorgen. Integendeel, men zegt eerder dat de reissector floreert.

Het is dus normaal dat de gezondheidszorg in een rijkere, vergrijzende maatschappij met meer innovatieve zorgmogelijkheden een grotere hap neemt uit het overheidsbudget. Stagnerende en zeker dalende uitgaven zijn dan zelfs ongewenst (tenzij dat verklaard zou worden door efficiëntieverbeteringen). Nochtans is net dat de af­gelopen jaren gebeurd, zoals te zien in de grafiek: in termen van het bbp zijn de uitgaven in 2015 teruggevallen op het niveau van 2009. In termen van totale overheidsbestedingen zijn ze teruggevallen op het niveau van 2008.

gezondheidsuitgaven

Economische basisprincipes geven de overheid een essentiële rol in de gezondheidszorg. De politiek moet dan ook de noden van haar burgers trachten te volgen. Mijn stelling is dat stagnerende en zeker dalende gezondheidsuitgaven het welzijn en de welvaart van de burgers waarschijnlijk verminderen en dus ongewenst zijn.

Deze tekst verscheen eerst als column in De Tijd.

De individuele verantwoordelijkheid van een arm kind is nul

Afgelopen zondag was er een relletje over de uitspraken van Vlaams minister van armoedebestrijding Liesbeth Homans. Homans (N-VA) beweerde dat er een trendbreuk was in de Vlaamse armoedecijfers. Het algemene armoederisico is gedaald van 11,1 procent naar 10,3 procent en dat is volgens de minister een trendbreuk.

Er kwam onmiddellijk kritiek van de oppositie, maar ook van armoedeverenigingen en onderzoekers. Een daling met 0,8 procentpunt kan niet bekeken worden als een statistisch significante daling, omdat het binnen de foutenmarge zit, zoals Toon Vanheukelom, onderzoeker van de KU Leuven, berekende. Armoedecijfers schommelen altijd wat, want ze zijn gebaseerd op enquêtes en dus zijn er ook steekproeffouten (zie figuur). Bovendien, en dat is nog het meest opmerkelijk, zijn de door Homans geciteerde cijfers minstens deels gebaseerd op 2014, terwijl de huidige Vlaamse regering pas echt startte na de zomer van 2014. En dan nog kan men zich de vraag stellen of het Vlaamse beleid een echte kentering kan inzetten, zelfs op een paar jaar tijd, omdat onder meer demografie en het federale beleid een grote impact kunnen hebben.

tijdarmoederisicoToon

Over het te voeren armoedebeleid van deze Vlaamse regering was ik in deze krant in 2014 al kritisch, omdat het volgens mij stiefmoederlijk behandeld werd in het regeerakkoord. In de gehele tekst was armoedebeleid goed voor minder dan 400 woorden. Op een totaal van 24 beleidsdomeinen kreeg enkel dierenbescherming minder aandacht. Terwijl ik toen nog het voordeel van de twijfel wou geven, aangezien je nooit weet of de daden de woorden zullen overtreffen, is dat nu niet meer het geval. Deze minister en, bij uitbreiding, deze Vlaamse regering lijkt armoedebestrijding niet als prioriteit te zien.

Die lage prioriteit kan ideologisch te verklaren zijn. Het is immers mogelijk dat een te genereus armoedebeleid leidt tot moral hazard, waarbij het genereuze beleid -bewust of onbewust- wordt meegerekend in de hoofden van individuen en leidt tot minder inspanningen om zelf armoede te vermijden. Deze ideologische kijk gaat uit van een grote individuele verantwoordelijkheid voor de eigen positie en wordt vaak aan rechtse ideologieën toegewezen. Links zal dit afstrijden en stellen dat veel armen zeer vaak tegen hun zin en ondanks zichzelf arm zijn. Beide posities hebben een deel van de waarheid. De vraag is dan hoeveel, waarbij rechts dus meer belang hecht aan het gevaar van moral hazard waardoor armoedebestrijding minder belangrijk kan worden.

Het gevaar van moral hazard is een belangrijk argument als het volwassenen betreft. Het is echter absoluut niet te verdedigen als het over kinderen gaat. De individuele verantwoordelijkheid van een arm kind is nul. Een vijfjarige heeft er absoluut geen enkele fout aan als beide ouders werkloos zijn, als de woning vochtig en schimmelig is of als er geen geld meer over is op het einde van de maand zodat ze letterlijk met een lege brooddoos naar school moeten.

Ik besef dat kinderarmoede bestrijden in de praktijk vaak neerkomt op het bestrijden van gezinsarmoede, en dus ook armoede bij de ouders. Het probleem van moral hazard bij volwassen komt dan weer om de hoek kijken. Maar zelfs als je dat probleem groot inschat, dan nog moet je het belang ervan minimaliseren, omdat het probleem van kinderarmoede onaanvaardbaar is. Bovendien zijn er maatregelen denkbaar die zich vooral richten op de (kans)armoede van kinderen.

Er is dus voor links en rechts geen enkele ideologische reden om kinderarmoede niet hoog op de agenda te zetten, integendeel. Bovendien blijkt uit internationaal onderzoek dat het investeren in kansarme kinderen ook economisch efficiënt is: op lange termijn wordt de investering dubbel en dik terugverdiend, zeker in tijden van lage rentes.

Het bovenstaande betekent niet dat eenvoudige en budgettair makkelijk haalbare oplossingen voor het grijpen liggen. Kinderarmoede is een complex probleem, dat overigens niet enkel over het financiële gaat. Maar dat impliceert net dat armoedebestrijding veel aandacht moet krijgen, en zeker veel meer dan nu.

Deze tekst verscheen eerst als column in De Tijd.